Trombo serpiginoso em átrio direito: apresentação atípica de tromboembolismo pulmonar. Relato de caso / Serpiginous thrombus in right atrium: atypical presentation of pulmonary thromboembolism. Case report

O tromboembolismo pulmonar é um grave problema de saúde pública devido ao subdiagnóstico e às elevadas morbidade e mortalidade. Quando a embolia pulmonar é maciça com repercussão hemodinâmica importante e a terapia adequada não ocorre nas primeiras horas, a mortalidade é superior a 85%. Na suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar, a avaliação ecocardiográfica pode ter papel fundamental na avaliação da mobilidade e da estrutura do ventrículo direito, presença de hipertensão pulmonar e documentação da presença de trombo. A detecção ecocardiográfica de trombo móvel nas câmaras cardíacas direitas permite identificar um grupo de pacientes de alto risco, com mortalidade muito elevada, quando comparada ao tromboembolismo pulmonar em geral. Além da terapia clínica clássica, com heparinas e trombolíticos, as terapêuticas endovascular e cirúrgica devem ser consideradas e podem contribuir para o prognóstico desses pacientes. Relata-se um caso de uma paciente de 33 anos de idade admitida em uma unidade de emergência da no 8o dia de pós-operatório de apendicectomia, com queixas de dor torácica e dispneia de início súbito. Ecocardiograma transtorácico evidenciou presença de trombo serpiginoso solto em átrio direito, que ocluía intermitentemente a valva tricúspide durante o ciclo cardíaco. Diante das características ecocardiográficas atípicas do trombo e da significativa chance de embolização maciça, optou-se por intervenção cirúrgica de emergência.

Pulmonary thromboembolism is a serious public health problem due to misdiagnosis and high morbidity and mortality. When pulmonary embolism is massive with important hemodynamic repercussion, and the appropriate therapy does not take place in the early hours, mortality is higher than 85%. If there is clinical suspicion of pulmonary thromboembolism, an echocardiographic evaluation may have a key role in the evaluation of mobility and structure of the right ventricle, presence of pulmonary hypertension, and documentation of the presence of thrombus. Echocardiographic detection of mobile thrombus in right cardiac chambers allows the identification of a group of high-risk patients with very high mortality when compared to pulmonary thromboembolism in general . In addition to the classical clinical therapy with heparins and thrombolytics, endovascular and surgical therapy should be considered and may contribute to these patients' prognosis. A case is reported of a 33-year-old female patient admitted to an Emergency Unit at 8th postoperative day (POD) of appendectomy, with complaints of chest pain and dyspnea of sudden onset. Transthoracic echocardiography showed the presence of a floating serpiginous thrombus in the right atrium, which intermittently occluded the tricuspid valve during the cardiac cycle. Due to the atypical echocardiographic features of the thrombus, and significant chance of massive embolization, an emergency surgery was chosen.

Lagoquilascaríase humana: um diagnóstico a ser lembrado diante de tumoração de cabeça e pescoço: relato de caso / Human lagochilascariasis: a differential diagnosis to be remembered as it is related to head and neck tumor: a case report

A lagoquilascaríase é uma zoonose incomum decorrente do parasitismo por Lagochilascaris minor. Na Região Amazônica, o primeiro caso foi descrito em 1978, em um paciente do sexo masculino, e caracterizou-se pelo aparecimento de tumoração em região de cabeça e pescoço. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de lagoquilascaríase. Paciente do sexo feminino, 18 anos, procedente de Itaituba, área de garimpo, em Belém (PA). Relatava surgimento de nodulação cervical durante gestação, com eliminação de vermes pelo ouvido e por escarro. Foi encaminhada, em 1987, à Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas, onde biópsia evidenciou resultado de processo inflamatório granulomatoso de especificidade não estabelecida. Evoluiu 1 ano depois com massa tumoral em face lateral cervical esquerda, região submandibular e retroauricular, associada à perda ponderal, queda do estado geral e intensa astenia. Apresentava cicatriz cirúrgica prévia, eliminando secreção cremosa, purulenta e inodora. Foi instituído tratamento com tiabendazol e levamisol, com remissão da lesão e parada da eliminação de vermes por escarro e ouvido esquerdo. A lagoquilascaríase humana é uma zoonose causada por L. minor, que cursa com massa cervical e deve ser listada como diagnóstico diferencial das tumorações da cabeça e pescoço.(AU)

Lagochilascariasis is an uncommon parasitic zoonosis caused by Lagochilascaris minor. In the Amazon region, the first case was described in 1978 in a male patient, and it was characterized by the appearance of tumors in the head and neck. The aim of this study was to report a case of lagochilascariasis. An 18-yearold female patient from the city of Itaituba, a mining area in Belém do Pará, reported the emergence of cervical nodulation during pregnancy with elimination of worms in the sputum and from the ears. In 1987 she was sent to the Foundation Oncology Control Center of the state of Amazonas, where biopsy results showed a nonspecific granulomatous inflammation. A year later, it progressed to a tumor mass on the left lateral cervical aspect, in the submandibular and retroauricular region, which was associated with weight loss, poor general condition, and severe asthenia. She had a previous surgical scar that discharged a creamy, purulent and odorless secretion. Treatment was initiated with thiabendazole and levamisole, with remission of the lesion and interruption of the elimination of worms in the sputum and from the left ear. Human lagochilascariasis is an infection caused by L. minor that leads to cervical mass, and should be listed as a differential diagnosis of head and neck tumors.(AU)

Armadilhas no diagnóstico do carcinoma papilífero associado à doença de graves: relato de caso / Pitfalls in papillary carcinoma diagnosis associated with graves' disease: case report

A Doença de Graves constitui a forma mais comum de hipertireoidismoem áreas suficientes em iodo (60-80%)10. Por sua vez,o carcinoma papilífero, é o tumor tireoidiano mais frequentee é responsável por 80% dos casos de câncer de tireoide nosEUA12. Carcinomas da tireoide incidentais em pacientes comDG não são incomuns, mas a maioria deles são microcarcinomapapilar de tireoide de baixo risco, sem metástases em linfonodosou invasão extratireoidiana4. Exames complementares quandorealizado por profissionais experientes tornam-se instrumentode grande valia ao diagnóstico. Relata-se o caso de uma pacientefeminina, 41 anos, em seguimento ambulatorial, com sintomastípicos de DG cujos exames iniciais mostravam-se normais ecom subsequente avaliação apresentava nódulo tireoidiano comcaracterísticas de malignidade. A punção aspirativa por agulhafina (PAAF) foi compatível com Carcinoma Papilífero e a terapêuticacirúrgica indicada, seguida de dose ablativa iodo radioativo(131I) e supressiva com levotiroxina (LT4).(AU)

The Graves Disease is one of the most common clinical formsof hyperthyroidism in iodine sufficient areas (60-80%). At the same time, papillary thyroid carcinoma is the most frequent andresponsible for 80% of thyroid cancer cases in US. Incidentalthyroid cancer is common among patients with Graves disease,with no linphonodal metastasis nor local extrathyroidal invasion.Complementary exams performed by experienced physiciansare a valuable diagnostic tool. Here we describe of a 41 yearoldfemale patient that was in outpatient care for classic Graveswith typical symptoms, but with primary exams all normal.In the follow-up examination a single nodule with malignantcharacteristics was visualized and for the patient was indicatedto Fine Needle Aspiration (FNA), which was positive forPapillary Carcinoma. Patient underwent surgical treatmentfollowed by radioactive iodine therapy and a suppressing doseof levothyroxine.(AU)

Hiperaldosteronismo primário, como descrito por Conn. Relato decaso / Hyperaldosteronism, as described by Conn. Case report

O hiperaldosteronismo primário é causa de hipertensão arterialsecundária, com possibilidade de cura após cirurgia em 30a 75% dos casos. O objetivo deste estudo foi relatar um casode hipertensão arterial secundária a adenoma adrenal produtorde aldosterona. Paciente feminino, 35 anos, natural de Beruri(AM), procedente de Manaus, foi admitida com pressão arterialde 220x125mmHg associada a fraqueza muscular de membrosinferiores e câimbras. Na história patológica pregressa, havia orelato de hipertensão arterial diagnosticada há 2 anos, em tratamentocom três classes de anti-hipertensivos. Durante internaçãoem hospital geral, o quadro relatado associado à hipocalemiae alcalose metabólica sugeriram diagnóstico de hipertensão arterialsecundária a hiperaldosteronismo primário. Níveis elevadosde aldosterona plasmática, com renina suprimida e relação aldosterona-renina elevada, confirmaram o diagnóstico de hiperaldosteronismoprimário. A tomografia computadorizada deabdome evidenciou lesão tumoral com 2,3x2,0cm em glândulasuprarrenal esquerda sugestiva de adenoma adrenal. Pacientefoi submetida a adrenalectomia à esquerda com histopatologiacompatível com adenoma adrenal. Seis meses após a cirurgia,paciente evoluiu com normalização da calemia, porém mantevehipertensão arterial com necessidade de terapia anti-hipertensiva,sem novos picos hipertensivos. Se hiperaldosteronismo primáriodiagnosticado precocemente, há possibilidade de cura dahipertensão arterial secundária após adrenalectomia, reduzindo o efeito deletério da mesma sobre os sistemas cardiovascular, cerebrovasculare renal.(AU)

The primary hyperaldosteronism is a cause of secondaryhypertension, with the possibility of healing after surgery in 30to 75% of cases. The objective of this study was to report a caseof secondary hypertension to aldosterone-producing adrenaladenoma. A female patient, 35 years, from Beruri (AM), Brazil,who came to Manaus, was admitted into the emergency room withblood pressure of 220x125mmHg, associated with lower limbmuscle weakness and cramps. In the past medical history, there wasa report of hypertension diagnosed 2 years before, and she was undertreatment with three classes of antihypertensive drugs. Duringhospitalization in a general hospital, the case reported associatedto hypokalemia and metabolic alkalosis suggested a diagnosis ofhypertension secondary to primary hyperaldosteronism. Elevatedlevels of plasmatic aldosterone, suppressed renin and highaldosterone-renin relation suggested primary hyperaldosteronism.The abdominal computerized tomography scan revealed a tumor of2.3x2.0cm in the left adrenal gland, suggesting adrenal adenoma.Patient underwent left adrenalectomy and histopathology wascompatible to adrenal adenoma. After 6 months of surgery, thepatient experienced normalization of kalemia but kept arterialhypertension, requiring anti-hypertensive therapy, but had no othershypertensive peaks. Early diagnosis of primary hyperaldosteronismallowed the cure of hypertension after adrenalectomy, reducingdeleterious effects of high blood pressure levels on the cardiovascular,cerebrovascular and renal systems.(AU)

Cândida esofágica em paciente diabético tipo 2 ? relato de caso / Esophageal candidiasis in type 2 diabetic patients ? case report

A cândida sp. são fungos comensais dos seres humanos e consideradasflora normal do trato gastrointestinal e genitourinário.Entretanto alterações na imunidade do hospedeiro podem culminarem infecção por estes fungos, definida como candidíase.Uma causa importante do desequilíbrio imunológico são asdoençasendócrinas, principalmente o Diabetes tipo 2. Pacientesdiabéticos estão mais propensos a desenvolver formas infecciosasde candidíase, destacando o comprometimento esofágicoque muitas vezes, não é diagnosticado. O objetivo deste estudofoi relatar um caso de paciente diabético tipo 2 com processoinfeccioso importante à esclarecer decorrente de extensa cândidíaseesofágica. Paciente masculino, 55 anos, procedente deItacoatiara-AM, tabagista de longa data. Após história prévia deinternação hospitalar para tratamento de Diabetes tipo 2 descompensadae piomiosite de coxa esquerda, evoluiu com asteniainsidiosa, anorexia, mal-estar e febre diária (38,5 ºC), intermitente,vespertina, sendo diagnosticado e tratado para infecçãodo trato urinário, sem melhora. Após piora do quadro, acrescidode disfagia para sólidos e perda ponderal, foi re-internado paraelucidaçãodiagnóstica. Durante a investigação apurou-se sangueoculto nas fezes positivo, seguida de endoscopia digestivaalta mostrando várias placas elevadas esbranquiçadas linearese confluentes ocupando todo o trajeto do esôfago, compatívelcom candidíase esofágica grau III de KODSI. As sorologias paraHIV e Hepatites B e C, foram negativas. A biopsia revelou esofagiteaguda erosiva. Devemos estar atentos à possibilidade de infecção por cândida, em especial, o comprometimento esofágico,nos pacientes diabéticos descompensados que apresentemfatores de risco associados a sinais e sintomas da doença e/ouinfecciosos, sem foco definido.(AU)

Candida sp. are commensal fungi of humans and are considerednormal flora of the gastrointestinal and genitourinary tracts.However, changes in the host immunity may lead to infection bythese fungi, defined as candidiasis. A major cause of the imbalanceare immune endocrine diseases, especially type 2 diabetesmellitus. Diabetic patients are more likely to develop infectiousforms of candidiasis, in particular the esophageal involvementthat often goes undiagnosed. The aim of this study was to reporta case of a type 2 diabetic patient with an infectious processwhich is important to clarify the result of extensive esophagealcandidiasis. Male patient, 55 years, coming from Itacoatiara-AM,a longtime smoker. After a history of hospitalization for treatmentof decompensated diabetes mellitus type 2 and pyomyositis of theleft thigh, it progressed with insidious asthenia, anorexia, malaiseand intermittent evening daily fever (38.5 °C), he was diagnosedand treated for urinary tract infection with no improvement.After the condition worsened, followed by dysphagia for solidsand weight loss, he was re-admitted for diagnosis. During theinvestigation it was found positive fecal occult blood, upperendoscopy showed multiple elevated confluent whitish linearplaques occupying the entire course of the esophagus, esophagealcandidiasis compatible with grade III KODSI. Serology forHIV and Hepatitis B and C were negative. The biopsy revealed acute erosive esophagitis. We must be alert to the possibility ofinfection by Candida, in particular, esophageal involvement inpatients presenting decompensated diabetic risk factors associatedwith signs and symptoms of disease and/or infections, without adefined focus.(AU)

Tuberculose peritoneal: um diagnóstico diferencial no abdômen agudo: relato de caso / Peritoneal tuberculosis: a differential diagnosis in acute abdomen: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O Amazonas é o estado com maior taxa de incidência de tuberculose (TB) no Brasil, com 82,7casos por 100.000 habitantes. O acometimento peritoneal é raro, com alta morbimortalidade, representando 0,1 a 0,7% de todos os casos. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de abdômen agudo inflamatório secundário a TB peritoneal em paciente jovem imunocompetente. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 33 anos, procedentede Manaus-AM, etilista, com história de TB familiar. Evoluindo há um mês com ascite, astenia, cefaleia, febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal de 10%. Deu entrada no pronto-socorro com dor abdominal suprapúbica e sinais clínicos de irritação peritoneal. Foi submetido à laparotomia exploradora, sendo encontradas diversas lesões nodulares, que foram biopsiadas. O estudo histopatológico revelou formações granulomatosas, necrose caseosa e bacilos álcool-ácidos resistentes, compatíveis com TB peritoneal. As sorologias para vírus da imunodeficiência humana e hepatites B e C foram negativas. CONCLUSÃO: A TB peritoneal é de difícil diagnóstico, devendo ser lembrada como um diagnóstico diferencial em paciente jovem, imunocompetente, com quadro de abdômen agudo inflamatório procedente de área epidemiológica de alta prevalência para TB.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Amazon is the state with the highest incidence rate of tuberculosis (TB) in Brazil with 82.7 cases per 100,000 inhabitants. Peritoneal involvement is rare with high morbidity and mortality, accounting for 0.1% to 0.7% of all cases. The aim of this study was to report a case of acute abdomen secondary to inflammatory peritoneal TB in an immunocompetent young patient. CASE REPORT: Male patient, 33 years old, coming from Manaus, state of Amazonas, alcoholic, with family history of TB. One-month progression with ascites, asthenia, headache, afternoon fever, night sweats, weight loss of 10%. The patient was admitted to the ER with suprapubic abdominal pain and clinical signs of peritoneal irritation. He underwent exploratory laparotomy and several nodular lesions were found which were biopsied. Histopathological examination revealed granulomatous formation, caseous necrosis and acid-alcohol resistant bacilli consistent with peritoneal TB. Serology for human immunodeficiency virus and hepatitis B and C was negative. CONCLUSION: Peritoneal TB is difficult to diagnose and should be included as a differential diagnosis in young, immunocompetent patients coming from epidemiological area of high prevalence of TB with acute abdomen with signs of inflammation.